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01.Januar 2003: Infektionskrankheiten
Meningokokkeninfektionen als pädiatrische Notfälle
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Dr. Claudia Wagner, Kinderärztin im von Hauner'schen Hospital
aus dem Hauner-Journal Heft 5/Juli 2001

Immer wieder kursierten in den letzten Jahren in den Medien erschreckende Berichte über Meningokokkeninfektionen in Deutschland.
Auch wenn Meningokokkenerkrankungen insgesamt selten sind, sollen deshalb im folgenden die typischen Symptome, der Verlauf und die Therapiemöglichkeit von Meningokokkeninfektionen dargelegt werden.  Es sei vorausgeschickt, dass viele harmlose und weit verbreitete Viruserkrankungen dem Anfangsstadium einer Meningokokkeninfektion ähneln können und die Diagnosestellung in einem frühen Stadium schwierig sein kann. Da die frühzeitige antibiotische Therapie jedoch ausschlaggebend für die Prognose der Erkrankung ist, sollte auch auf diskrete Anzeichen einer generalisierten bakteriellen Infektion geachtet werden. Das gleichzeitige Auftreten von hohem Fieber, schwerem Krankheitsgefühl und Hautblutungen (Petechien) sollte immer als dringender Verdacht auf eine Meningokokkeninfektion gewertet und entsprechend behandelt werden.
Pathogenese:
Auslöser von Meningokokkeninfektion sind gramnegative Diplokokken (Neisseria meningitidis), die die Rachenschleimhaut zeitweilig besiedeln können, ohne zu einer invasiven Infektion zu führen.
Von solchen asymptomatischen Trägern wird das Bakterium weiter verbreitet. Die Übertragung erfolgt dabei von Mensch zu Mensch durch nahen Kontakt, wie er beispielsweise in der Familie oder im Kindergarten stattfindet. Weshalb einige Menschen asymptomatische Träger des Bakteriums sind, andere aber schwer erkranken, ist bis heute nicht genau bekannt.
Aber auch bei erkrankten Personen können Meningokokken verschiedene Krankheitsverläufe verursachen, nämlich die Meningokokkenmeningitis oder die Meningokokkensepsis. Seltener treten Meningokokkenmeningitis und -sepsis gleichzeitig auf.
Meningokokkenmeningitis:
Häufig beginnt die Meningokokkenmeningitis wie ein alltäglicher Virusinfekt mit Fieber, Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen. Die Laborwerte können in dieser Frühphase noch normal sein.
Im weiteren Verlauf kommt es dann jedoch zu hohem Fieber, starken Kopfschmerzen, Erbrechen, Nahrungsverweigerung und Schläfrigkeit. Größere Kinder können infolge Nackensteife den Kopf nicht mehr beugen und die Knie nicht mehr bis zur Brust anziehen. Bei Säuglingen kann die Fontanelle vorgewölbt sein. Manchmal kommt es zum Auftreten eines Krampfanfalles, der als Fieberkrampf verkannt werden kann. Im Labor sieht man in dieser Phase meist ansteigende Entzündungszeichen. Das Fehlen erhöhter Entzündungszeichen schließt eine Infektion mit Meningokokken jedoch nicht aus.
Die Diagnose Hirnhautentzündung wird durch die Liquorpunktion gesichert, im Liquor finden sich vermehrt Leukozyten und Eiweiß bei niedrigem Liquorzucker. Da neben Meningokokken auch andere Erreger, am häufigsten Pneumokokken, eine Hirnhautentzündung verursachen können, werden ein Gram-Präparat sowie eine Liquorkultur angelegt, in der nach ein bis drei Tagen der Erreger angezüchtet und identifiziert werden kann. Gleichzeitig wird die Empfindlichkeit des Bakteriums gegenüber verschiedenen Antibiotika getestet.
Ergänzend kann der Nachweis von Meningokokkenantigen im Liquor angestrebt werden. Die Therapie der Meningitis erfolgt sofort nach der Liquorentnahme. Hierzu wird zunächst Dexamethason und anschließend Cefotaxim gespritzt. Cefotaxim ist gegen fast alle jenseits der Neugeborenenperiode auftretenden Erreger der bakteriellen Meningitis wirksam und erreicht ausreichend hohe Liquorkonzentrationen.
Durch den rechtzeitigen Beginn der antibiotischen Therapie kann in den meisten Fällen eine Schädigung des kindlichen Gehirns verhindert werden, die meisten Kinder erholen sich innerhalb von ein bis zwei Wochen vollständig. Häufigste Komplikationen sind Hörstörungen, Entwicklungsverzögerungen und cerebrale Krampfanfälle.
Meningokokkensepsis:
Genau wie die Meningokokkenmeningitis beginnt auch die Meningokokkensepsis häufig wie ein banaler Virusinfekt. Im weiteren ist der Verlauf der Meningokokkensepsis jedoch noch dramatischer als der der Meningokokkenmeningitis. Es kommt zu sehr hohem Fieber und charakteristischerweise zu punktförmigen Hautblutungen, den Petechien. Da es im weiteren Verlauf unbehandelt sehr rasch, manchmal innerhalb von weniger als einer Stunde, zu lebensbedrohlichen Komplikationen kommt, ist bereits in diesem Stadium die sofortige Krankenhauseinweisung, eventuell direkt auf die Kinderintensivstation, erforderlich.
Bei raschem Therapiebeginn gelingt es dann, durch sofortige Antibiotikagabe und Kreislaufstabilisierung durch intravenöse Flüssigkeitszufuhr, den Krankheitsprozess zu stoppen, so dass innerhalb weniger Tage eine komplette Heilung eintritt. Kann der Krankheitsprozess nicht mehr in diesem Stadium gestoppt werden, kommt es im weiteren zum Vollbild der gramnegativen Sepsis mit Kreislaufversagen, Blutdruckabfall, verminderter Durchblutung der Extremitäten, Gerinnungsstörung mit großflächigen Haut- und Schleimhautblutungen sowie Nebennierenblutungen (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom). Infolge des Kreislaufversagens werden lebenswichtige Organe nicht mehr ausreichend durchblutet und stellen ihre Funktion ein. Als erstes sind meistens Nieren und Lunge betroffen, es kommt zum anurischen Nierenversagen und zur Schocklunge.
Durch den Einsatz intensivmedizinischer Verfahren, insbesondere der künstlichen Beatmung, der Katechol- amintherapie und der Nierenersatztherapie kann dieses Stadium überlebt werden. Es droht jedoch die Entwicklung eines irreversiblen Multiorganversagens.
Bei den Überlebenden eines schweren Kreislaufversagens kommt es häufig zu Hautnekrosen, wobei später transplantiert werden muss, oder sogar zum Verlust ganzer Extremitäten. Auch neurologische Residuen infolge unzureichender Sauerstoffversorgung des Gehirnes im Rahmen des Kreislaufversagens sind möglich.
Prophylaxe (Vorbeugung):
Nach Kontakt mit einem Meningokokkeninfizierten müssen Kontaktpersonen eine Antibiotikaprophylaxe, beispielsweise (wenn keine Kontraindikationen vorliegen) mit Rifampicin, erhalten, um den Ausbruch der Infektion zu verhindern. Hierbei sollten alle Kontaktpersonen, unabhängig vom Alter, prophylaktisch behandelt werden, da sowohl Kinder, als auch Erwachsene an schweren Meningokokkeninfektionen erkranken können.
Um tatsächlich möglichst alle Kontaktpersonen eines Infizierten ermitteln zu können, ist jeder Arzt gesetzlich verpflichtet, Meningokokkeninfektionen dem Gesundheitsamt zu melden. Das Gesundheitsamt hat dann die Aufgabe, Kontaktpersonen zu ermitteln und eine Antibiotikaprophylaxe zu empfehlen.
Eine Impfung gegen Meningokokken ist zwar in Deutschland möglich, jedoch schützt das Präparat nicht gegen den in Deutschland am häufigsten auftretenden Bakterientyp, nämlich Meningokokken Typ B, sondern nur gegen hauptsächlich in Afrika und Asien verbreitete Typen. Die Impfung wird deshalb nur bei Reisen in entsprechende Risikogebiete empfohlen. Die Herstellung eines zuverlässigen Impfstoffes gegen den in Deutschland verbreiteten Typ B ist bisher nicht gelungen.
Es sei jedoch angemerkt, dass gegen einen anderen gefährlichen Erreger von Hirnhautentzündungen, nämlich Haemophilus influenzae Typ B (HIB), ein sehr effektiver Impfstoff zur Verfügung steht.
Ausblick:
Seit Jahren ist die Therapie der Meningokokkensepsis Gegenstand intensiver Forschung. So wurden in den letzten Jahren verschiedene Medikamente entwickelt und teilweise bereits innerhalb von Studien an Erwachsenen erprobt. Möglicherweise werden sich hieraus bald auch neue Behandlungsmöglichkeiten für die kindliche Meningokokkensepsis ergeben. Die größten Hoffnungen ruhen dabei derzeit auf dem aktivierten Protein C, das in einer kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlichten Studie bei Erwachsenen einen signifikant günstigen Einfluss auf den Verlauf von gramnegativen Sepsen hatte. Erfahrungen an Kindern fehlen derzeit jedoch noch, Bedenken bestehen hauptsächlich wegen eines möglicherweise erhöhten Risikos für Hirnblutungen unter dieser Therapie. In jedem Fall wird das rechtzeitige Erkennen von Meningokokkeninfektion und der sofortige Beginn einer antibiotischen Therapie in jedem begründeten Verdachtsfall, noch bevor es zu Komplikationen kommt, die wichtigste therapeutische Maßnahme bleiben.
Autorin: Dr. Claudia Wagner, Kinderärztin im von Hauner'schen Hospital
aus dem Hauner-Journal Heft 5/Juli 2001
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